Neurinomul de acustic – aspecte evolutive clinico-imagistice

Introducere

Neurinomul de acustic (NA) își are originea din nervul vestibulocohlear (cel mai frecvent din nervul vestibular inferior) și este cea mai frecventă tumoră de la nivelul unghiului pontocerebelos (UPC)^(1,2). Actualmente, această patologie este intens studiată în literatura de specialitate. Astfel, în baza de date Pubmed, prin introducerea în motorul de căutare inițială a termenilor neurinom de acustic, schwannom vestibular și de căutare avansată prin introducerea de operatori boolieni (AND și OR), începând cu anul 1933 au fost publicate peste 11000 de articole, dintre care peste 2000 au fost publicate în ultimii cinci ani. Acest fapt de datorează evoluției NA, care nu este cunoscută în totalitate nici până astăzi. Există neurinoame de acustic care nu prezintă creștere de-a lungul anilor sau, din contra, neurinoame care ating dimensiuni mari într-un timp foarte scurt, iar motivul și mecanismele prin care are loc fenomenul dat încă nu sunt complet elucidate⁽³⁾. Ca urmare a celor menționate, în literatura de specialitate, o atenție deosebită se oferă factorilor asociați creșterii tumorale.

Materiale și metodă

În acest articol, autorii au descris un studiu prospectiv descriptiv a 47 de pacienți diagnosticați cu NA, care au fost monitorizați pe parcursul a mai mult de șase luni prin efectuarea examenului RMN cerebral la șase luni, apoi o dată pe an după stabilirea diagnosticului, în cadrul Institutului de Otolaringologie „A.I. Kolomiychenko” din Kiev, Ucraina. Pacienții incluși în studiu au fost supuși examenului clinic otorinolaringologic și paraclinic: audiometria, vestibulometria, potențiale evocate auditive precoce și examen RMN. Creșterea tumorală a fost stabilită la pacienții a căror tumoră s-a mărit cu mai mult de 1 mm în două dimensiuni sau cu 2 mm într-o singură dimensiune, pe parcursul a cel puțin șase luni.

Rezultate

Vârsta pacienților a fost între 21 și 70 de ani, vârsta medie fiind de 51,3 ani. Din numărul total de pacienți, 20 au fost bărbați și 27 au fost femei. Conform localizării tumorii, 23 de tumori au fost localizate pe dreapta și 24 pe stânga.

Pe parcursul monitorizării, în baza examenelor RMN repetate, lotul general de studiu a fost divizat în două grupe: primul grup – 24 de cazuri în care NA nu a prezentat creștere tumorală și al doilea grup – 23 de cazuri în care acesta s-a constatat a fi în creștere. Conform clasificării House, în primul grup, NA a fost intracanalicular în opt cazuri, de gradul I în 12 cazuri și de gradul II în patru cazuri. În grupul II, NA a fost intracanalicular în trei cazuri, de gradul I sau II în câte șapte cazuri și de gradul III în șase cazuri (figura 1).

Primul simptom menționat de către pacienți în primul grup a fost hipoacuzia unilaterală în 10 cazuri, tinitusul în trei cazuri, asocierea acestor două simptome în șapte cazuri și un caz în care pacientul a menționat ca prim simptom senzația de ureche înfundată. În al doilea grup, hipoacuzia unilaterală a fost prezentă în nouă cazuri, tinitusul în patru cazuri, asocierea ambelor simptome în cinci cazuri, vertijul în două cazuri și dezechilibrul într-un singur caz (figura 2).

Conform clasificării Academiei Americane de Otorinolaringologie-Chirurgie cap și gât (AAO-HNS), în primul grup a fost prezentă hipoacuzia de clasă B la patru pacienți, de clasă C la opt pacienți și de clasă D la cinci pacienți. La doi pacienți cu NA în stadiul I auzul a fost în limitele normei, iar cinci pacienți au prezentat cofoză unilaterală. În al doilea grup, hipoacuzia de clasă A a fost prezentă la cinci pacienți, de clasă B la șapte pacienți, de clasă C la doi pacienți și de clasă D la șase pacienți. La un pacient cu NA în stadiul I auzul a fost în limitele normei, iar la doi pacienți a fost prezentă cofoza unilaterală. Hipoacuzia progresivă s-a întâlnit la un pacient din grupul I, spre deosebire de opt pacienți din grupul II la care NA a fost în creștere (figura 3).

Conform examenului RMN, care a fost efectuat inițial la șase luni de la stabilirea diagnosticului și apoi o dată pe an, imaginile RMN au putut fi studiate în câte 18 cazuri din ambele grupe. Astfel, localizarea tumorii în conductul auditiv intern (CAI) în primul grup a fost medială în cinci cazuri, laterală în trei cazuri și conductul a fost ocupat pe deplin de tumoră în 10 cazuri. Localizarea tumorii în grupul II de pacienți a fost medială în opt cazuri, laterală într-un singur caz de neurinom intracanalicular (creșterea a fost din lateral spre medial, cu ocuparea completă a conductului), iar în opt cazuri aceasta a ocupat complet CAI.

Dilatarea medială a CAI de către tumoră în primul grup a fost prezentă în cinci cazuri de neurinom în stadiul I și în trei cazuri de neurinom în stadiul II. În al doilea grup, aceasta a fost prezentă în patru cazuri cu stadiul II și în câte cinci cazuri cu stadiul I sau stadiul III al tumorii.

Ocuparea completă a CAI cu dilatarea medială a acestuia în grupul I a fost prezentă doar în cinci cazuri de neurinom în stadiul I, spre deosebire de patru cazuri de neurinom în stadiul I, un caz de neurinom în stadiul II și două cazuri de neurinom în stadiul III din al doilea grup la care tumora s-a constatat a fi în creștere.

Localizarea tumorii în unghiul pontocerebelos (UPC) în primul grup a fost prezentă la câte trei pacienți cu stadiul I sau stadiul II tumoral. În grupul II, tumora a fost localizată în UPC la patru pacienți cu stadiul II și la șase pacienți cu stadiul III tumoral.

Aspectul chistic al tumorii a fost prezent la doi pacienți din grupul I, spre deosebire de opt pacienți din grupul II de studiu (figurile 4 și 5).

Discuție

La momentul actual, un rol foarte important în studierea evoluției neurinomului de acustic îl au factorii care sunt asociați cu creșterea tumorală. Astfel, conform unui studiu efectuat de Lees et al. la un lot de 361 de pacienți diagnosticați cu NA, factori cum ar fi dimensiunile inițiale ale tumorii, dezechilibrul, hipoestezia facială și senzația de plenitudine auriculară au fost asociați cu creșterea tumorii⁽⁴⁾. Conform altor studii, efectuate de Schnurman et al. și Marinelli et al., la un lot de 212 și respectiv 952 de pacienți, dimensiunile mari ale tumorii și creșterea rapidă pot sugera creșterea continuă a NA^(5,6). Hentschel et al., în urma efectuării unui studiu cu scopul elaborării unui model de prezicere a creșterii NA, la un lot de 1217 pacienți, au ajuns la concluzia că dezechilibrul, tinitusul, simptomatologia apărută într-un timp scurt, volumul mare al tumorii și diametrul larg al acesteia la nivel intracanalicular în momentul diagnosticării prezintă o probabilitate mai înaltă de creștere tumorală⁽⁷⁾. Kleijwegt et al., după monitorizarea a 836 de cazuri de NA, au constatat faptul că pacienții care acuză dereglări de echilibru și o hipoacuzie apărută într-un timp scurt, de asemenea, localizarea extracanaliculară și aspectul chistic al tumorii, reprezintă factori de care depinde schimbarea tacticii de tratament⁽⁸⁾. Conform unui alt studiu, efectuat de Fieux et al., la un lot de 336 de pacienți, ocuparea completă a CAI de către tumoră a fost asociată semnificativ cu creșterea tumorală⁽⁹⁾. Sethi et al., după studierea a 340 de pacienți, au constatat că localizarea extracanaliculară a tumorii, spre deosebire de cea intracanaliculară, a fost asociată cu creștere tumorală, iar vârsta, sexul pacientului și simptomatologia prezentă nu au influențat evoluția NA⁽¹⁰⁾. Higuchi et al., în urma monitorizării a 53 de cazuri de NA, au constatat faptul că extinderea tumorii în UPC a fost legată de creșterea tumorală⁽¹¹⁾. Ca urmare a unui review sistematic efectuat de Whitley et al., în localizarea intracanaliculară, spre deosebire de cea extracanaliculară, dimensiunile NA în momentul stabilirii diagnosticului au fost factori ce pot fi asociați creșterii tumorale. De asemenea, conform aceluiași review sistematic, dezechilibrul poate servi ca factor predictibil al creșterii NA, pe când tinitusul, vertijul, vârsta și sexul nu au fost asociate creșterii NA, iar hipoacuzia ca factor de prezicere a creșterii tumorale este discutabilă⁽¹²⁾.

În studiul nostru, primul simptom menționat de pacienți, atât în primul, cât și în al doilea grup de studiu, în majoritatea cazurilor, a fost hipoacuzia unilaterală și/sau tinitusul. De asemenea, am constatat că hipoacuzia progresivă a fost prezentă preponderent la pacienții din grupul II la care NA a fost în creștere. Conform datelor RMN, la pacienții din grupul I, majoritatea tumorilor erau intracanaliculare sau de stadiul I, spre deosebire de grupul II, unde tumorile erau preponderent în stadiile I, II și III. În grupul II, localizarea medială a tumorii a fost la opt pacienți, iar cea localizată lateral s-a întâlnit la un singur pacient (tumora prezenta creștere în lungime din lateral spre medial). În pofida acestui fapt, localizarea dată a tumorii nu a prezentat diferențe semnificative între ambele grupe de pacienți. Dilatarea medială a conductului auditiv intern a fost prezentă la opt pacienți din grupul I, spre deosebire de 14 pacienți din grupul II, iar localizarea tumorii în unghiul pontocerebelos a fost prezentă în șase cazuri din grupul I, spre deosebire de 10 cazuri din grupul II de pacienți. De asemenea, poate fi remarcat faptul că tumora de tip chistic s-a depistat în marea majoritate a cazurilor la pacienții din grupul II de studiu.

Concluzii

Am constatat faptul că dilatarea medială a CAI, dimensiunile tumorii care au fost mai mari în grupul de pacienți la care NA creștea și aspectul chistic al tumorii, în cadrul studiului nostru, s-au asociat cu creșterea tumorală. Pe lângă acești factori, care sunt menționați și în alte articole din literatura de specialitate, un alt factor asociat cu creșterea tumorii a fost hipoacuzia progresivă, iar alții, precum vârsta, sexul și gradul de hipoacuzie, nu au influențat o potențială creștere tumorală.

Conflict of interests: none declared.

Financial support: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.