Managementul terapeutic al polipului laringian

Introducere

Polipul corzii vocale reprezintă o formaÅ£iune tumorală benignă, care determină tulburări variate ale vocii, cu afectarea calităţii vieÅ£ii pacienÅ£ilor⁽¹⁾. Apare cel mai frecvent la bărbaÅ£i cu vârste cuprinse între 30 ÅŸi 50 de ani, iar simptomul dominant în cadrul acestei patologii este reprezentat de disfonie⁽²⁾.

Etiopatogenic, polipul vocal apare în urma unui traumatism vocal (abuz vocal ÅŸi tehnică vocală incorectă). Geneza acestuia implică un efort vocal intens într-un timp limitat: strigăt, urlet, tuse, răceli, conflicte importante⁽³⁾. AlÅ£i factori favorizanÅ£i implicaÅ£i sunt reprezentaÅ£i de fumat, consumul de alcool, leziuni inflamatorii preexistente, boala de reflux gastroesofagian, unele medicamente (acidul acetilsalicilic) sau hidratarea neadecvată.

Din punct de vedere al localizării, polipul vocal este frecvent unic ÅŸi apare la nivelul marginii libere a corzii vocale, însă poate fi întâlnit ÅŸi pe faÅ£a superioară sau inferioară a acesteia. Dacă este localizat la nivelul marginii libere a corzii vocale, întrerupe miÅŸcarea vibratorie normală prin creÅŸterea masei acesteia ÅŸi reducerea subsecventă a mobilităţii epiteliului, determinând insuficienţă glotică de grade diferite.

Un traumatism mecanic care apare la nivelul unui laringe cu o inflamaÅ£ie cronică determină lezarea membranei bazale vasculare, proliferare capilară, tromboză, microhemoragii locale ÅŸi exsudat fibrinos⁽⁴⁾.

Simptomatologia este dominată de apariÅ£ia disfoniei, care are un debut brusc ÅŸi este pusă pe seama unei laringite acute. Disfonia capătă caracter permanent, cu exacerbări ÅŸi regresii, fără ca vocea să-ÅŸi recapete caracteristicile normale⁽³⁾. Vocea este răguÅŸită ÅŸi suflată, câteodată aspră ÅŸi foarte rar bitonală (polipi pediculaÅ£i flotanÅ£i)⁽⁵⁾. În puÅ£ine cazuri însă, odată cu agravarea tabloului clinic întâlnim ÅŸi dispneea, îndeosebi la polipii laringieni voluminoÅŸi, pediculaÅ£i, care flotează la nivelul subglotei. Unii pacienÅ£i pot relata ÅŸi prezenÅ£a unei tuse seci cu caracter iritativ sau chiar senzaÅ£ia de corp străin⁽²⁾.

Din punct de vedere anatomopatologic, polipul vocal poate fi clasificat în edematos ÅŸi angiomatos. Polipul angiomatos este o tumoră de natură epitelială, cu ax conjunctivo-vascular propriu. Polipii laringieni hemoragici reprezintă, după numeroÅŸi autori, cele mai frecvente leziuni benigne ce afectează corzile vocale ÅŸi afectează mai frecvent bărbaÅ£ii, fiind localizaÅ£i adesea în cele două treimi anterioare ale corzilor vocale⁽⁶⁾. Polipul vocal prezintă variabilitate ÅŸi în ceea ce priveÅŸte modul de implantare. Astfel, el se împarte în polip pediculat, pediculul de care este ataÅŸat de suprafaÅ£a corzii îi permite flotarea supra- sau subglotică o dată cu miÅŸcările respiratorii sau în fonaÅ£ie ÅŸi sesil, uneori cu o bază de implantare largă ce cuprinde cele două treimi anterioare ale corzii vocale.

Tratamentul polipilor vocali este fonochirurgical, scopul intervenţiei chirurgicale fiind excizia completă a leziunii, cu respectarea marginii libere a corzii vocale. Terapia vocala este asociată pre- şi postoperator, cu scopul de a scădea tensiunea de la nivelul musculaturii laringiene.

Prezentare de caz

Autorii prezintă cazul clinic al unui pacient în vârstă de 43 de ani, fumător, cunoscut în antecedente cu diabet zaharat de tip 2, necomplicat, în tratament cu antidiabetice orale, ÅŸi hipertensiune arterială esenÅ£ială. Pacientul s-a internat în cadrul clinicii noastre pentru debutul, în urmă cu 6 luni, a unei disfonii persistente ÅŸi progresive, care nu a prezentat ameliorare sub tratament.

Din punct de vedere clinic, pacientul prezenta o voce conversaÅ£ională cu ton coborât, timbru surd, aspru, oboseală vocală ÅŸi senzaÅ£ie de corp străin, cu iritaÅ£ie laringiană.

Examinarea endoscopică a evidenÅ£iat o formaÅ£iune tumorală angiofibromatoasă sesilă,  situată la unirea treimii anterioare cu treimea medie a corzii vocale drepte. Ambele corzi vocale prezentau hiperemie variabilă ÅŸi un aspect morfologic îngroÅŸat (figura 1).
 

Contextul biologic local ÅŸi general al pacientului a permis ca decizie terapeutică efectuarea microlaringoscopiei suspendate cu ablaÅ£ia laser CO₂ a formaÅ£iunii tumorale polipoase de la nivelul corzii vocale drepte ÅŸi trimiterea acesteia la examen histopatologic. Parametrii de lucru ai laserului CO₂ au fost reprezentaÅ£i de utilizarea pulsului continuu la o putere P=2-4 W, iar pentru modul de scanare a patului de inserÅ£ie tumoral a fost folosită aceeaÅŸi putere (figura 2).
 

Postoperator, pacientul a păstrat repaus vocal absolut trei zile ÅŸi repaus vocal relativ până la 10 zile, iar începând cu ziua a ÅŸaptea postoperator s-a instituit tratamentul ortofonic corespunzător. Prima parte a terapiei vocale a necesitat exerciÅ£ii de relaxare, urmărindu-se destinderea pacientului ÅŸi în mod special decontractarea laringelui, a muÅŸchilor gâtului (muÅŸchii sternocleidomastoidieni) ÅŸi a maxilarului inferior. ExerciÅ£iile de relaxare au fost combinate cu cele de respiraÅ£ie costodiafragmatică; a fost utilizată preponderent respiraÅ£ia cu retenÅ£ie de aer.  S-a continuat cu metoda accentului, folosirea hummingului ÅŸi mestecatul sonor, stabilindu-se registrul vocal de confort al pacientului de unde se începe modelarea vocii. Pe suportul respirator susÅ£inut s-au introdus consoanele explozive ÅŸi fricative, separate ÅŸi/sau combinate, apoi s-au făcut fonări accentuate însoÅ£ite de miÅŸcare. S-a continuat cu modulul clasic de exerciÅ£ii pentru disfonia hiperfuncÅ£ională, urmărindu-se reducerea comportamentului fonetic hiperkinetic, fixarea vocii în mască, prin utilizarea cavităţilor de rezonanţă, flexibilizarea ÅŸi omogenizarea registrului vocii vorbite.

EvoluÅ£ia a fost favorabilă, controlul endoscopic la o lună postoperator arătând reepitelizarea normală, fără cicatrice importante ale corzii vocale, mobilitate normală, simetrică, a ambelor corzi vocale ÅŸi recuperarea totală a vocii conversaÅ£ionale ÅŸi strigate (figura 3).
 

Examenul anatomopatologic a certificat diagnosticul de polip angiofibromatos la nivelul corzii vocale drepte.

Discuţii

FuncÅ£ia fonatorie este indispensabilă în cadrul sănătăţii umane, orice tulburare vocală putând produce dezechilibre socio-ocupaÅ£ionale importante⁽⁷⁾.

Polipul vocal, care este cea mai frecventă leziune tumorală benignă laringiană, contribuie la afectarea vieţii sociale a pacienţilor.

Cazul clinic prezentat confirmă datele de etiopatogenie întâlnite în literatură, pacientul fiind de sex masculin, cu vârsta în decada a patra, care, pe fondul tabagismului cronic ÅŸi al unor leziuni preexistente de laringită cronică catarală, dezvoltă în urma unui abuz vocal o leziune polipoidă angiomatoasă secundară traumei microvasculare, care se poate constitui la nivelul membranei bazale ÅŸi al stratului superficial al laminei proprii⁽⁸⁾.

Simptomul dominant întâlnit a fost disfonia, putând încadra vocea pacientului în cadrul scalei GRABS astfel: G1-R1-A0-B2-S0. Odată apăruÅ£i, polipii vocali nu se remit spontan, iar vocea prezintă alterări progresive pe termen lung, pacienÅ£ii putându-se obiÅŸnui cu aceasta. Evenimentele hemoragice repetate din cadrul polipului, pe fondul unui abuz vocal, determină creÅŸterea volumului tumoral după fiecare efort vocal intempestiv ÅŸi apariÅ£ia unui risc respirator relativ, în condiÅ£iile unei laringite acute, care poate suplimenta brusc volumul polipului⁽³⁾.

Aspectul laringoscopic al polipilor vocali variază în funcÅ£ie de localizare, baza de implantare, volum, culoare ÅŸi formă. Cel mai frecvent, întâlnim polipi unilaterali, de aspect rotund, cu vascularizaÅ£ie vizibilă, ce intră în baza polipului. Polipii se clasifică, în funcÅ£ie de aspectul laringoscopic, în edematoÅŸi ÅŸi angiomatoÅŸi, aceÅŸtia din urmă fiind mai frecvent întâlniÅ£i, fiind estimaÅ£i în cadrul literaturii în jurul procentului de 65%^(5,9). Uneori, polipul vocal unilateral determină apariÅ£ia la nivelul corzii vocale controlaterale a unei leziuni de decubit.

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv, cel mai adesea este suficient examenul endoscopic laringian, care evidenÅ£iază polipul gelatinos sau hemoragic, localizat la nivelul marginii libere, feÅ£ei inferioare sau superioare a corzii vocale, ÅŸi permite evaluarea dimensiunii acestuia ÅŸi aprecierea mobilităţii corzilor vocale. Examenul endoscopic permite explorarea detaliată a laringelui, cu vizualizarea leziunii primare, cât ÅŸi a unor leziuni cronice preexistente sau a semnelor sugestive pentru refluxul laringo-faringian ori a altor factori predispozanÅ£i⁽²⁾.

Un fapt de reÅ£inut îl constituie acela că afecÅ£iunea este recidivantă, mai ales în condiÅ£iile unui malmenaj vocal, existând ÅŸi posibilitatea degenerării maligne, astfel încât diagnosticul de certitudine va fi întotdeauna histopatologic.

Managementul terapeutic al acestei afecÅ£iuni este atât chirurgical (fonochirurgie), cât ÅŸi nechirurgical, prin efectuarea unor exerciÅ£ii cu rol de îmbunătăţire a funcÅ£iei fonatorii. Unii autori, precum Sataloff, recomandă în cazul polipilor vocali de mici dimensiuni repaus vocal ÅŸi terapie cu doze mici de corticosteroizi pentru câteva săptămâni⁽³⁾. Majoritatea autorilor recomandă reeducare vocală pre- ÅŸi postoperatorie, pentru suprimarea comportamentului de suprasolicitare vocală⁽³⁾.

AblaÅ£ia chirurgicală a polipului se face prin microlaringoscopie suspendată, cu excizia acestuia cu instrumente reci sau cu ajutorul laserului. Scopul intervenÅ£iei chirurgicale, indiferent de calea de abord aleasă, implică rezecÅ£ia în totalitate a formaÅ£iunii tumorale, cu conservarea marginii libere a corzii vocale pentru prevenirea apariÅ£iei unor cicatrice cu caracter retractil sau a unor ancoÅŸe iatrogene, care interferează cu recuperarea vocală⁽²⁾. Avantajul utilizării laserului CO₂ constă în posibilitatea efectuării unei excizii fine atât datorită diametrului mic al spotului luminos, cât ÅŸi puterii variabile, astfel încât distrucÅ£ia tisulară să fie minimă, ceea ce se traduce clinic în recuperarea mai rapidă a pacientului.

Modul puls continuu de lucru al laserului utilizat pentru excizia formaÅ£iunii tumorale polipoase laringiene asigură un control superior al hemostazei, prin sigilarea capilarelor, faţă de instrumentele reci, facilitând o precizie crescută a inciziei ÅŸi disecÅ£iei. De asemenea, asigură, prin variaÅ£ia puterii de lucru, un efect termic redus. Precizia actului chirurgical este mult mai mare, protejând integritatea ligamentului vocal.

Examinarea videostroboscopică postoperatorie facilitează observarea modului de închidere a glotei ÅŸi permite aprecieri ale dinamicii vibratorii de la nivelul marginii cordale unde s-a efectuat rezecÅ£ia.

Postoperator, repausul vocal este foarte important ÅŸi trebuie susÅ£inut pentru trei până la ÅŸase zile, după care se va trece la terapie vocală. În cazul prezenÅ£ei refluxului gastroesofagian, tratamentul asociat al acestuia va fi continuat pentru câteva luni ÅŸi se interzic expunerea în mediu cu noxe profesionale ÅŸi fumatul⁽²⁾.

Igiena vocală este primul pas al terapiei vocale. Pacientului i se explică cum se produce vocea şi se identifică acele comportamente de abuz vocal care ar putea determina traumatisme ale mucoasei laringiene (vorbit excesiv, cu voce tare, folosirea unei frecvenţe inadecvate, tuse excesivă, hemajul vocal), care ulterior se vor corecta.

Terapia vocală cuprinde anumite tehnici pe care le aplicăm în funcÅ£ie de comportamentul fonator al pacientului, observat la examenul fibroscopic (contracÅ£ia anteroposterioară, micÅŸorarea diametrului latero-lateral endolaringian, atac glotal dur, ridicarea/coborârea excesivă a laringelui în fonaÅ£ie, participarea benzilor vocale în fonaÅ£ie). Aceste module de exerciÅ£ii au rolul de a reduce hipercontracÅ£ia laringiană ÅŸi de a îmbunătăţi vibraÅ£ia mucoasei corzii vocale.

Concluzii

Polipul corzii vocale reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă laringiană. Tabloul clinic este dominat de disfonia persistentă, care nu răspunde la tratament.

Diagnosticul este de cele mai multe ori stabilit endoscopic, cel mai des întâlnit polip vocal fiind polipul angiomatos.

Managementul terapeutic modern este reprezentat de tratamentul chirurgical pe cale endoscopică, cu ablaÅ£ia completă cu laser CO₂ a formaÅ£iunii tumorale, dublată de exerciÅ£ii de reeducare vocală. Rolul acesteia din urmă nu trebuie minimalizat, deoarece la originea apariÅ£iei afecÅ£iunii a stat un mecanism de suprasolicitare vocală, care persistă ÅŸi postoperator, fapt omis de multe ori în practica de zi cu zi, unde chirurgia reuÅŸeÅŸte să trateze efectul fără a corecta cauza (abuzul vocal).  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.